الحقن ضمن المفاصل في الداء التنكسي حقن الهيالورونان
خيارات حقن الهيالورونان في المفاصل في علاج الداء التنكسي، نتابع ما بدأنا به في المقالة السابقة . كما ذكرنا، يصيب الداء التنكسي عدة مفاصل إلا أنه غالبا ما يكون موضعاً في أحد المفاصل الكبيرة مثل الركبتين أو الوركين. ومن هنا كانت فكرة الحقن بحيث يتجاوز الدواء طرق العبور المعتادة (طريق الجهاز الهضمي أو الوعائي بالحقن العضلي)؛ حيث يكون العبور إلى كل الجسم. ونضع الدواء بشكل مركز في المفصل الهدف ونتجاوز بذلك التأثيرات الجهازية للأدوية. وتعتبر الركبة سهلة الوصول وأكثر المفاصل حقناً. ويمكن أن نحقن عادة الستيروئيدات القشرية. أو حقن حمض الهيالورنيك Hyalorunic Acid وهي مواد تعتبر من المواد المرممة للمفاصل أو مزلقة ومسهلة لحركة المفصل. أو الأدوية المعدلة للمرض أو الحقن حديثا بالبلاسما الغنية بالصفيحات Platletes Rich Plasma PRP.
حقن الهيالورونان Hyaluronan ضمن المفصل
إن الهيالورونان هو (سكر) غليكوز أمين غليكان glycosaminoglycan كبير الجزئية. يتكون من سكريات ثنائية متكررة من glucuronic acid and N-acetyl glucosamine.
تقوم الخلايا الزليلية والغضروفية ومصنعات الألياف بتصنيع مادة الهيالورونان. ويعتبر السائل المفصلي بلاسما مفلترة بشكل فائق. يضاف على تركيب البلاسما تركيز عالي من الهيالورونان. يتم تصنيع وإفرازه من الخلايا نمط B المبطنة للغشاء. الوزن الجزيئي للهيالورونان في السائل الزليل الطبيعي هي بين 6 و7 مليون دالتون (وحدة قياس وزن الجزيئات). والتركيز حوالي 2-4 ملغ في الميلمتر مكعب.
آلية العمل:
يعتبر الهيالورونان عالي الوزن الجزيئي ذو خصائص لزجة مرنة. يتصرف كسائل لزج عند الصدمات الخفيفة، ويتصرف كمادة صلبة مرنة عند الصدمات العالية. وبسبب محتوى السائل المفصلي من الهيالورونان فهو يتصرف كمادة مزلقة لزجة أثناء الحركات البطيئة مثل المشي، ويعمل كمادة ماصة للصدمات مرنة عند الحركة السريعة مثل الجري. يقوم الهيالورونان في السائل المفصلي بتزليق النسج الرخوة (مثل أهداب الغشاء الزليل) ويعطي طبقة سطحية على الغضروف المفصلي.
يمتلك الهيالورونان العديد من التأثيرات على الخلايا في المخبر يمكن ربطها بتأثيراته على أمراض المفاصل:
- يثبط اصطناع البروستاغلاندين 2 PGE-2 من قبل الانترلوكين 1 interleukin-1.
- يحمي من زوال البروتوغليكان proteoglycans، وهي المادة التي تربط بين مكونات الغضروف الحيوية.
- يخفف من السمية الخلوية الناجمة عن الجذور الحرة الناجمة عن الأوكسجين (مضاد أكسدة).
- يخفف من التصاق وتكاثر وهجرة وبلعمة الكريات البيض.
في الحالة الالتهابية:
يزيد معدل تصفية الهيالورونان والبروتين من المفصل في حالة الالتهاب. يُنظَر إلى الهيالورونان كإسفنجة كيميائية ترتبط بالفضلات والجزئيات الكبيرة. عند حقن المفصل بالهيالورونان تحصل التصفية السريعة للمفصل المحقون. وهذا يساهم في طرح الفضلات من المسافة المفصلية.
ينخفض تركيز ووزن السائل المفصلي الجزيئي لـ الهيالورونان في حالة الالتهاب. وكانت الفكرة الأولى من حقنه بالمفضل هو تحسين لزوجة السائل الزليل فيه.
مستحضرات الهيالورونان التجارية الجاهزة للحقن:
- يتراوح الوزن الجزيئي لـمستحضرات الهيالورونان المحقون بين 0.25 و2 مليون دالتون.
- تكون مستخلصة عادة من عرف الديك أو من الحبل السري البشري أو مصنعة على مستنبتات جرثومية.
- قد تم تعديل الهيالورونان بروابط كيميائية من أجل إطالة نصف العمر الحيوي والوزن الجزئي. وتشكيل الهيالورونان ذو الوزن الجزيئي 23 مليون دالتون تقريبا.
- ويعتبر Hyalgan في الولايات المتحدة الأمريكية من المواد غير المعدلة ذات الوزن الجزيئي بين 0.5 و0.75 مليون دالتون. وقد تم الموافقة عليه من قبل منظمة الغداء والدواء للتطبيق في الركبة عند فشل التطبيقات الأخرى.
- وكذلك Synvisc وهو منقى بشدة من عرف الديك مع روابط كيميائية لتشكل جل لزج وزنه الجزيئي 6-7 مليون دالتون.
هل يؤدي الهيالورونان المحقون إلى زيادة في لزوجة السائل المفصلي؟
يعتبر الهيالورونان المحقون قليل البقاء في المفصل. مثلا نصف العمر Hyalgan هو 17 ساعة. بينما في Synvisc نصف عمرها 1.5 يوم. ويكون في المركبات المركبة حوالي 8.8 يوم.
لوحظ في دراسة أجريت على سبع مرضى، تلقى كل واحد إبرة واحدة من المركب المصنوع من الحبل السري ذو الوزن الجزيئي 2 مليون دالتون.
- ازدياد تركيز الحمض الهيالوروني بعد يومين.
- وبعد 22 يوم كان حوالي 10 بالمئة تقريبا.
- وقد كان الوزن الجزيئي للهيالورونان أعلى بعد الحقن بشكل ضئيل.
وقد أشار المؤلفون إلى أن حقن الهيالورونان ذو المصدر الخارجي؛ يغير بشكل محبب المعايير الجزيئية لتصنيع الهيالورونان من قبل المفصل المتنكس. رغم عدم وجود إحصاءات واسعة أو مراقبة التركيز بعد فترة من الحقن.
تأثير الهيالورونان على الألم التنكسي:
أشارت دراسات عديدة إلى أن حقن الهيالورونان:
- يخفف الألم المفصلي
- يحسن وظيفة الركبة.
وقد أجريت الدراسات الحديثة مقارنة مع الحقن الموهم أو باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. وقد بينت الدراسات أن حقن الهيالورونان أفضل من ناحية الألم والوظيفة. وكذلك نتائج الحقن بالهيالورونان أفضل من نتائج البزل لوحده أو مع الحقن الوهمي، وذلك خلال ستة أشهر من المتابعة. وكذلك كانت أفضل من حقن الستيروئيدات القشرية 9. وأشارت بعض الدراسات إلى أن حقن الهيالورونان يحسن الوظائف فترة أطول من الزمن.
التأثير المغير للبنية بعد حقن الهيالورونان
كانت نتائج الدراسات على الحيوانات متباينة، بينما كانت الدراسات البشرية نادرة. ولوحظ اعتماداً على مشاهدات التنظير المفصلي أن اعتلال الغضروف عند مجموعة الهيالورونان كان أقل شدة من المرضى الذين خضعوا إلى معالجات بطرق أخرى. وكان عدد المرضى الذين احتاجوا لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ضعف عدد المرضى الذين لم يتلقوا العلاج بحقن الهيالورونان. هذا مع العلم: أن التنظير لا يعتبر وسيلة جيدة لمعرفة حالة المفصل بدقة حيث لا يمكن تقدير سماكة الغضروف وإمكانياته الميكانيكية ما لم يتم جرف قسم من الغضروف.
نقاط سريرية مهمة
- تشير المعلومات إلى أن نتائج حقن الهيالورونان ضمن المفصل أفضل من الحقن الوهمي.
- لا يوجد دلائل واضحة على أن المركبات عالية الوزن الجزيئي فعالة أكثر من الخفيفة في المعالجة العرضية للداء التنكسي.
- لازالت الدراسات التي تشير إلى أن المعالجة بالحقن ضمن المفاصل يؤخر تطور التأذي المفصلي في البشر غير مقنعة بعد.
- تعتبر النظرية بأن التأثير للحقن يكون بسبب دورها المزلق ضعيفة.
- الحقن سليم تماما عدا بعض حالات التهاب الغشاء الزليل الحاد بعد الحقن ضمن المفصل.
معلومة مفيدة:
وحدة الكتل الذرية Atomic Mass Unit (a.m.u.), أو دالتون (Da) هى وحدة صغيرة للكتلة تستخدم للتعبير عن الكتل الذرية والكتلة الجزيئية. تستخدم لقياس الكتل الذرية وتساوي كتلة ذرة الهيدروجين. أو تساوي 1/12 من كتلة ذرة الكربون. وبذلك يكون:
- 1 وحدة كتلة ذرية (u) = 1\ NAمن الغرام والذى يساوي 1\(1000 NA) من الكيلو غرام (حيث NA هو عدد أفوجادرو).
- 1 وحدة كتل ذرية (u) ≈ ; 1.66053886 x 10-27 كيلو جرام
لا يزال الرمز amu مستخدماً حتى الآن, وخاصة في الكتابات القديمة. ما تكتب الكتل الذرية غالباً بدون وحدات، لأنه معروف ضمنياً أن الوحدة المستخدمة هى وحدة الكتل الذرية.
رائع جدا .. جزاك الله خيرا
نسأل الله العافية للجميع
جزاك الله خيرا
وإياكم
جزيتم خيرا وبارك الله بكم
وإياكم نسأل الله النفع للجميع .. وقبول العمل وشفاء المريض